согласие для отзыва

Согласие на обработку персональных данных,

разрешенных для распространения

Я, _______________________________________________________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
______________________________________________________________________________________
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю о согласии на распространение и использование индивидуальным предпринимателем Осокиной Анастасией Сергеевной (далее – Оператор), ОГРНИП: 321344300102521, бесплатно моих персональных данных, изображения на фотографии или аватарке и фотографий зубов моего ребенка с целью размещения этой информации на его сайте https://taplink.cc/osokina_doc. или http://kariesanet.online/; в аккаунте Инстаграм @osokina_doc, в том числе в постах и сторис, в рекламных макетах, в следующем порядке:

Персональные данные

Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)

Перечень устанавливаемых условий и запретов

Дополнительные условия
Фамилия

Да

Нет

Имя

Да

Нет

Отчество (при наличии)

Да

Нет

Электронный адрес

Нет

Фотография с аватарки или из аккаунта соцсети Инстаграм*

Да

Нет

Номер телефона

Нет

Только для Оператора

Нет

Специальные категории персональных данных

Состояние здоровья

Да

Нет

*Фотографии не используются для установления личности субъекта персональных данных.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных ____________________________________________.

Я соглашаюсь на разглашение Оператором сведений, в т.ч. составляющих врачебную тайну, как моих, так и моего ребенка, в целях их опубликования на его сайте или в его аккаунте Инстаграм, использования в учебном процессе, для рекламы своих услуг и в иных целях. Настоящее согласие дано мной добровольно, вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 5 (пяти) лет.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления по эл. адресу Оператора: osokina_doc@mail.ru. В случае получения такого требования Оператор обязан
немедленно прекратить распространять мои персональные данные.

Подпись ____________ ________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество

«____»________________ 202___г.